令和４年度
大阪建設国民健康保険
生活習慣病予防健診のお申込みフォーム

●生活習慣病予防健診お申込フォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
※は必須項目です。

健診内容　※
・18歳～34歳：￥9,000(税込)
・35歳以上：￥500(税込)		 　生活習慣病予防健診
胃がん検査(バリウム検査)　※ 　受診する
　受診しない
追加検査(事前申し込み)　※
がん検診助成金1,500円を差し引いて請求しますので、実質40円で受診できます。		 　追加しない
　大腸がん検査 + ￥40(税込)
ご希望日程･会場名＜第１希望＞　※
※満員日程は選択できません。満員次第削除いたします。
▶ 会場一覧表はコチラからご確認下さい
ご希望日程･会場名＜第２希望＞　※
※満員日程は選択できません。満員次第削除いたします。
▶ 会場一覧表はコチラからご確認下さい
お名前　※
フリガナ　※
生年　※
生月　※
生日　※
性別　※ 男　 女
健康保険証の記号（半角）　※
下図の赤枠部分　※建国右の2桁
健康保険証の番号（半角）　※
下図の青枠部分　※ハイフン(－)以降の5桁
健康保険証が本人か家族か　※ 本 人　 家 族 　
※下図のピンク部分
健康保険証の枝番（半角）　※
下図の緑枠部分
■ 健康保険証の記号と番号は以下の箇所をフォームに転記して下さい。
保険証をご確認下さい。
郵便番号（半角/ハイフン無し）　※
例）5370012　※入力すると下の住所欄に住所が自動表示されます。
住　所　※
（受診票･健診結果 発送先）
※住所表示の後に続いて番地等をご記入下さい。
※番地･マンション名･部屋番号等の不足が無い様にご注意下さい。
電話番号（半角/ハイフン無し）　※
例）0661231234　※日中連絡の取れる番号
Mail（半角）　※
Mail 確認（半角）　※
備考

【フォーム送信時のお願い】
フォーム送信後にエラーが出た場合でも確認メールが直ぐに届きましたら正常に送信されております。確認メールが直ぐに届かない場合はお手数ですが再度入力の上、送信願います。
また、確認メールが届かない場合、迷惑メールフォルダに振り分けられている可能性がございます。お手数ですがそちらのご確認もお願い致します。

　
　
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