健診内容※

生活習慣病予防健診
・18歳～34歳：￥9,000（税込）
・35歳以上：￥500（税別）

胃がん検査（バリウム検査）※

受診する受診しない

追加検査（事前申し込み）※

追加しない大腸がん検査￥40

婦人科追加検査（事前申し込み）※

追加不要マンモグラフィ＋乳腺エコー￥7,500マンモグラフィ￥4,500乳腺エコー￥2,500

ご希望日程･会場名※

・ 満員会場は表示されません。

・ 同時に申し込みが殺到した場合、ご予約できないことがございます。その際はご連絡を差し上げます。

・ 会場によっては、開催が確定していない場合がございます。

・ 日程変更が生じる場合、プルダウン内にて日程が修正される可能性がございます。

お名前※

フリガナ※

生年※

—以下から選択してください—2007年（平成19年）2006年（平成18年）2005年（平成17年）2004年（平成16年）2003年（平成15年）2002年（平成14年）2001年（平成13年）2000年（平成12年）1999年（平成11年）1998年（平成10年）1997年（平成9年）1996年（平成8年）1995年（平成7年）1994年（平成6年）1993年（平成5年）1992年（平成4年）1991年（平成3年）1990年（平成2年）1989年（平成元年）1989年（昭和64年）1988年（昭和63年）1987年（昭和62年）1986年（昭和61年）1985年（昭和60年）1984年（昭和59年）1983年（昭和58年）1982年（昭和57年）1981年（昭和56年）1980年（昭和55年）1979年（昭和54年）1978年（昭和53年）1977年（昭和52年）1976年（昭和51年）1975年（昭和50年）1974年（昭和49年）1973年（昭和48年）1972年（昭和47年）1971年（昭和46年）1970年（昭和45年）1969年（昭和44年）1968年（昭和43年）1967年（昭和42年）1966年（昭和41年）1965年（昭和40年）1964年（昭和39年）1963年（昭和38年）1962年（昭和37年）1961年（昭和36年）1960年（昭和35年）1959年（昭和34年）1958年（昭和33年）1957年（昭和32年）1956年（昭和31年）1955年（昭和30年）1954年（昭和29年）1953年（昭和28年）1952年（昭和27年）1951年（昭和26年）1950年（昭和25年）1949年（昭和24年）

生月※

—以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

生日※

—以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日

性別※

—以下から選択してください—女男

健康保険証の 記号（半角） ※

上図の 赤枠 部分 ※建国右の 2桁

健康保険証の 番号（半角） ※

上図の 青枠 部分 ※ハイフン(－)以降の 5桁

健康保険証が 本人 か 家族 か※

本人家族
上図の ピンク枠 部分

健康保険証の 枝番号（半角） ※

上図の 緑枠 部分

郵便番号※（半角／ハイフン無し）

住所確認※（郵便番号から自動入力されます）

○丁目○番地※（マンション名・部屋番号も含む）

電話番号（半角/ハイフン無し）※

Mail（半角）※

Mail 確認（半角）※

備考