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生活習慣病予防健診お申し込みフォーム

下記フォームに必須事項を入力後、確認ボタンを押してください。
※は必須入力です。

    健診内容※


    ・18歳～34歳：￥9,000（税込）
    ・35歳以上：￥500（税別）

    胃がん検査（バリウム検査）※

    ※胃がん検査の有無によって選択できる会場が異なります。

    追加検査（事前申し込み）※

    ご希望日程･会場名※

    ・ 満員会場は表示されません。

    ・ 同時に申し込みが殺到した場合、ご予約できないことがございます。その際はご連絡を差し上げます。

    ・ 会場によっては、開催が確定していない場合がございます。

    ・ 日程変更が生じる場合、プルダウン内にて日程が修正される可能性がございます。

    お名前※

    フリガナ※

    生年※

    生月※

    生日※

    性別※

    ■ 健康保険証の記号と番号を以下の入力欄へご入力下さい。
    保険証をご確認下さい。

    健康保険証の 記号（半角） ※

    上図の 赤枠 部分 ※建国右の 2桁

    健康保険証の 番号（半角） ※

    上図の 青枠 部分 ※ハイフン(－)以降の 5桁

    健康保険証が 本人 か 家族 か※


    上図の ピンク枠 部分

    健康保険証の 枝番号（半角） ※

    上図の 緑枠 部分

    郵便番号※（半角／ハイフン無し）


    住所確認※（郵便番号から自動入力されます）

    注意：郵便番号が間違っていないか自動入力された住所を今一度ご確認ください。

    ○丁目○番地※（マンション名・部屋番号も含む）

    電話番号（半角/ハイフン無し）※

    Mail（半角）※

    Mail 確認（半角）※

    備考



    【フォーム送信時のお願い】
    フォーム送信後にエラーが出た場合でも確認メールが直ぐに届きましたら正常に送信されております。
    確認メールが届かない場合、迷惑メールフォルダに振り分けられている可能性がございます。
    お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合は
    「noreply-reserve@houai-kenshin.jp」からのメールを受信できるように設定お願い致します。
    迷惑メールフォルダを確認してもメールが届かない場合はお手数ですが、下記電話番号へお問い合わせください。
    050-5490-7993（平日10：00-17：00※土日祝除く）